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Informations de contact

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Informations sur l'enfant

Nom enfant *

Name

Prénom enfant *

Name

Date de naissance ou naissance prévue *

Informations sur les parents

A propos du 1er parent

Nom Parent 1 *

Prénom Parent 1 *

Adresse email parent 1 *

Téléphone Parent 1 *

Adresse Parent 1 *

Lieu de travail Parent 1 *

Quels sont vos horaires de travail ? *

Horaires postés (matin, après-midi, nuit)

Horaires irréguliers

Horaires étendus

Horaires de bureau (en journée classique)

Non concerné

A propos du 2ème parent

Nom parent 2 *

Prénom parent 2 *

Adresse email parent 2 *

Téléphone *

Adresse parent 2 *

Lieu de travail parent 2 *

Quels sont vos horaires de travail ? *

Horaires postés (matin, après-midi, nuit)

Horaires irréguliers

Horaires étendus

Horaires de bureau (en journée classique)

Non concerné

Autres informations

Vivez-vous seul(e) ou en couple ? *

Seul(e)

En couple

Combien avez-vous d'enfants à charge (en comptant celui concerné par la pré-inscription) ? *

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Avez-vous un enfant porteur de handicap ou atteint d'une maladie chronique ? *

Oui

Non

Précisions si enfant porteur de handicap

L'un des deux parents est-il porteur de handicap ou atteint d'une maladie chronique ? *

Oui

Non

Précisions si parent porteur de handicap

Avez-vous déjà un mode de garde ? Si oui, lequel ? *

Crèche

Micro-crèche PAJE

Assistante maternelle

Garde à domicile ou par un proche

Garde par l'un des parents

Non concerné (enfant pas encore né et mode de garde pas encore trouvé)

Revenus annuels du foyer déclarés en 2023 *

Date de début et de fin de contrat souhaitée *

Par quel type d'accueil seriez-vous intéressé ? (Plusieurs réponses possibles si vous avez plusieurs enfants) *

Accueil régulier : contrat à la semaine fixe

Accueil occasionnel : contrat non fixe, selon les disponibilités (deux demi journées par semaine minimum)

En cas d'accueil régulier souhaité : Merci de préciser les jours de la semaine et les horaires dont vous avez besoin

Seriez-vous intéressé par de l'accueil périscolaire pour les enfants de 3-4 ans scolarisés en petite section (pour un ainé par exemple) ? *

Oui, les mercredis

Oui, pour les vacances scolaires

Non

Un grand merci pour votre pré-inscription ! 😀

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403 Allée des prêles, Zone d'activités de la Verte rue, 59270 Bailleul
03 28 40 46 38
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